Demande d'adhésion annuelle à Pour Demain Saint André

Adhérez à Pour Demain Saint André c'est donner un avenir à notre ville
avec une union de tous les citoyens de notre ville
au sein d'une association composée de citoyens de différents horizons
soucieux de bien vivre à Saint André de Cubzac
en affirmant leur identité cubzaguaise

Votre nom :
Votre prénom :
Votre adresse 1 :
Votre adresse (suite) :
Votre ville :
Votre code postal :
Votre adresse e-mail :
Votre date de naissance :	( 12/03/1970 )
Téléphone domicile :
Téléphone portable :
Votre profession:
Votre contribution sera de ::	15 euros Plus de 15 euros

Association Pour Demain Saint André
51 rue de la Dauge
33240 SAINT ANDRE DE CUBZAC